1
Células normales de la citología cérvico vaginal
1.1.
Células escamosas
1.1.1.
Células superficiales
1.1.2.
Células intermedias
1.1.3.
Células parabasales
1.1.4.
Células basales
1.2.
Células endocervicales
1.3.
Células endometriales
1.4.
Macrófagos e histiocitos
1.5.
Leucocitos
2.
Diagnóstico hormonal
2.1.
Estructura histológica del epitelio vaginal según la edad
2.2.
Estructura del epitelio según las fases del ciclo
2.3.
ïndices de valoración hormonal
2.4.
Patrones hormonales fisiológicos
2.4.1.
Citología vaginal de la recién nacida
2.4.2.
Citología vaginal de la infancia
2.4.3.
Citología vaginal de la pubertad
2.4.4.
Citología vaginal del ciclo sexual normal
2.4.4.1.
Fase menstrual
2.4.4.2.
Fase posmenstrual/folicular
2.4.4.3.
Fase ovulatoria
2.4.4.4.
Fase luteínica o secretora
2.4.5.
Citología del embarazo, puerperio y lactancia
2.4.5.1.
Otras células del embarazo
2.4.6.
Citología de la menopausia
2.5.
Evaluación citohormonal según Bethesda
3.
Citología de los cambios celulares benignos
3.1.
Cambios celulares en los procesos inflamatorios
3.2.
Microorganismos
3.2.1.
Bacilos de Döderlein
3.2.2.
Tricomonas
3.2.3.
Organismos micóticos compatibles con Candida
3.2.4.
Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces
3.2.5.
Cambio en la flora vaginal sugestivo de vaginosis bacteriana
3.2.6.
Cambios celulares asociados con virus herpes
3.2.6.1.
Asociados con virus del herpes simple
3.2.6.2.
Citomegalovirus
3.2.7.
Procesos infecciosos causados por otros organismos
3.2.7.1.
Leptotrichia buccalis
3.2.7.2.
Cocos
3.2.7.3.
Chlamydia trachomatis
3.2.7.4.
Oxiuros (Enterobius vermicularis)
3.3.
Cambios celulares no asociados a microorganismos
3.3.1.
Cambios reactivos y reparativos
3.3.1.1.
Vaginitis
3.3.1.2.
Cervicitis
3.3.2.
Cervicitis crónica folicular (linfocítica)
3.3.3.
Cambios atróficos
3.3.4.
Cambios celulares relacionados con terapia
3.3.5.
Cambios celulares asociados a DIU
3.3.6.
Otros cambios celulares benignos
3.3.6.1.
Hiperqueratosis y paraqueratosis
3.3.6.2.
Alteraciones celulares en el embarazo



1. Células normales de la citología cérvico-vaginal

El tracto genital femenino esta tapizado por un epitelio escamoso no queratinizado que reviste vulva, vagina y exocérvix, un epitelio cilíndrico simple endocervical y un epitelio endometrial. Durante el ciclo menstrual, el epitelio escamoso de la vagina (1) y el epitelio glandular endometrial se verán sometidos a distintos cambios por influencia de las hormonas esteroideas.

1.1. Células escamosas
En el epitelio escamoso no queratinizado, las células se agrupan formando estratos o capas. Por tanto, en los extendidos citológicos procedentes de su exfoliación se podrán encontrar los distintos representantes celulares que componen el epitelio (2) .

1.1.1. CÉLULAS SUPERFICIALES
Se originan de la capa superficial del epitelio escamoso no queratinizado, son las más comunes de la fase preovulatoria y reflejan el mayor grado de madurez.
Las células son grandes (40-60 µm), poligonales, de bordes citoplasmáticos bien definidos e irregulares (3). El citoplasma es translúcido, homogéneo, preferentemente eosinófilo y ocasionalmente puede mostrar gránulos de queratohialina alrededor del núcleo. Los núcleos son pequeños (5-7 µm), centrales y redondos, la mayoría picnóticos. El criterio decisivo para la identificación de la célula superficial es la picnosis, independientemente de la tinción del citoplasma. Las células superficiales son las observadas durante la madurez sexual cuando el efecto estrogénico es más intenso (fase ovulatoria) y en casos de acción hormonal hiperestrogénica (persistencia del folículo y tumores funcionantes, entre otras causas).
Ocasionalmente, las células superficiales pierden el núcleo, transformándose en escamas anucleadas. Estas escamas se presentan plegadas, con citoplasmas amarillentos o anaranjados como consecuencia del alto contenido en citoqueratinas y pueden estar centradas por una zona clara que coincide con la localización de su antiguo núcleo. Éste es un hallazgo patológico que indica hipermaduración epitelial y que puede observarse en casos de prolapso uterino.

1.1.2. CÉLULAS INTERMEDIAS
Se originan en el estrato medio del epitelio y son las células más frecuentes en la fase postovulatoria. Representa la célula más constante y numerosa en los frotis vaginales.
Son células también grandes (30-50 µm) aunque algo menos que las superficiales, con citoplasma transparente, poligonal y de bordes plegados. La tinción suele ser pálida verde-azulada (cianófila). Los núcleos son redondos u ovales, mayores que los de las células superficiales (9-11 µm), de apariencia vesicular y cromatina fina. Ocasionalmente muestran una barra o surco longitudinal y en él puede identificarse la cromatina sexual o corpúsculo de Barr (estructura planoconvexa de aproximadamente 1 µm de diámetro adherida a la cara interna de la membrana nuclear).
Las células intermedias tienden a mostrar citólisis en la fase progestacional por acción de la flora lactobacilar (bacilos de Döderlein).
El glucógeno contenido en las células intermedias es convertido en ácido láctico por acción de la bacteria vaginal de Döderlein. Este ácido láctico provoca un pH bajo (pH: 4) que servirá de protección contra otras bacterias e infecciones. Para que este efecto se produzca, las células intermedias son destruidas por el bacilo de Döderlein provocando un frotis citolítico. Estos frotis se caracterizan por la presencia de abundantes bacilos de Döderlein y células intermedias, muchas de las cuales sufren un grado variable de disolución de su citoplasma, mostrándose como núcleos desnudos.
Las células naviculares, llamadas así por Papanicolaou por aparentar una característica forma de barca, son variantes de las células intermedias. En un principio se las consideró exclusivas de la gestación. Debido a su alto contenido en glucógeno, los citoplasmas pueden adquirir un color amarillento o verde-azulado pálido con aumento de la densidad periférica. Los núcleos son excéntricos, de aspecto vesicular, aunque en ocasiones pueden exhibir hipercromatismo o picnosis. Generalmente, esta variante de células intermedias se dispone en placas constituidas por un número variable de ellas, frecuentemente por encima de diez. La exfoliación de estas células ocurre en ciertas condiciones como el embarazo o la menopausia pero pueden observarse en todas las situaciones en las que se produzca un buen desarrollo del estrato intermedio (fase luteínica del ciclo, quistes luteínicos, bajo nivel de estrógenos, etc.).

1.1.3. CÉLULAS PARABASALES
La descamación de células parabasales originadas en el estrato profundo es infrecuente en la mujer normal y aparecen fisiológicamente en los estados atróficos de la infancia y menopausia.
Las células son pequeñas (15-30 µm), poliédricas o elípticas, con citoplasmas escasos, cianófilos y bordes celulares lisos y muy bien definidos. Los núcleos son redondos u ovales, centrales, relativamente grandes, entre 8-12 µm y suelen ser vitales, es decir, con una cromatina reconocible y uniformemente distribuida. En ocasiones, las células parabasales pueden presentar citoplasmas eosinófilos y núcleos pequeños y picnóticos como consecuencia de una rápida maduración provocada por una intensa acción estrogénica o irritativa, o hiperplasia de las mismas.

1.1.4. CÉLULAS BASALES
Las células basales no aparecen en los frotis a menos que exista una hiperplasia de las mismas. Son las células más pequeñas del epitelio vaginal (14-20 µm). El citoplasma es escaso e intensamente cianófilo con bordes lisos y definidos. El núcleo es central, redondo, relativamente grande e hipercromático.

1.2. CÉLULAS ENDOCERVICALES
En los extendidos, las células del epitelio cilíndrico endocervical pueden disponerse sueltas o formando hileras, empalizadas, grupos acinares o conglomerados. La morfología depende de la perspectiva desde la que se las observe. Como consecuencia de su marcada fragilidad citoplasmática, las células endocervicales aparecen frecuentemente como núcleos desnudos.
Habitualmente expresan una morfología columnar o alargada. Si se observan desde arriba, muestra una forma poligonal o cúbica, adoptando cuando se agrupan una característica disposición en "panal de abeja".
Los citoplasmas son claros, microvacuolados o están ocupados por una gran vacuola secretora. Ocasionalmente pueden observarse pequeños cilios en el extremo libre de la célula. Los núcleos ocupan una posición excentrica, son redondos u ovales con una estructura cromatínica regular y frecuentemente exhiben, micronucléolos y, tienen un tamaño similar al de las células intermedias o parabasales. No es raro observar células binucleadas y multinucleadas. Ocasionalmente, coincidiendo con la ovulación, los núcleos desnudos de las células endocervicales revelan una herniación, prominencia o botón nuclear en uno de sus polos (nipplelike). Los núcleos desnudos pueden adoptar también una apariencia clara, que impide la identificación de la cromatina, y están enmarcados por un anillo nuclear condensado ("núcleos lavados").

1.3. CÉLULAS ENDOMETRIALES
Su aparición ocurre durante o inmediatamente después de la menstruación. Es relativamente frecuente encontrar células endometriales durante los primeros diez días del ciclo; superados estos días, excepto en los casos de mujeres con dispositivos intrauterinos, su aparición se relaciona con patología endometrial, frecuentemente hiperplasias y adenocarcinomas.
Entre los días sexto y décimo, los fragmentos de endometrio menstrual descamado suele adoptar una forma redondeada u oval y un tamaño variable. Estos fragmentos pueden mostrar un núcleo central constituidos por células estromales pequeñas, elongadas, muy agrupadas, y una zona periférica formada por células glandulares que a veces se ordenan concéntricamente alrededor del núcleo central de células estromales. Otras veces pueden aparecer como grupos de células endometriales glandulares, sin células estromales. Estos grupos son menos compactos y ofrecen la oportunidad de observar individualmente estas células. Suelen adoptar una forma redondeada o ligeramente alargada y frecuentemente revelan vacuolas citoplasmáticas que pueden llegar a desplazar el núcleo hacia la periferia. Ocasionalmente, estas vacuolas contienen leucocitos polimorfonucleares. Los núcleos son regulares, redondos u ovales y albergan finos gránulos de cromatina. Su tamaño nunca es mayor a los núcleos de las células escamosas intermedias o parabasales. Eventualmente, las células endometriales se presentan degeneradas, mostrando variaciones en el tamaño nuclear más que en la forma y la cromatina puede estar condensada en la periferia.
Las células estromales que no se acompañan de células glandulares son difíciles de identificar durante los tres o cuatro primeros días del ciclo. Sin embargo durante el quinto o sexto día, las células endometriales frecuentemente se rodean de pequeños histiocitos, los cuales pueden ser tan numerosos que Papanicolau los denominó "éxodo". La estrecha relación entre endometrio e histiocitos sugirió a Papanicolaou el probable origen estromal de las células histiocitarias, evidencia apoyada por la propiedad de fagocitosis de las células estroma endometrial.
Las células de hábito histiocitario que acompañan a las células endometriales suelen disponerse sueltas o en grupos laxos. Su forma es redondeada u ovalada con abundante citoplasma microvacuolado, núcleos redondos, habitualmente centrales, cromatina finamente granular y frecuentes nucléolos prominentes.

1.4. MACROFAGOS E HISTIOCITOS
Los histiocitos son huéspedes habituales de los extendidos cervicovaginales. Acompañan a la fase menstrual y principio de la fase folicular. Normalmente no se observan después del día diez del ciclo menstrual a menos que exista erosión del epitelio de revestimiento del tracto genital. Presumiblemente, como ya se ha comentado, estas células se originan en el estroma endometrial y su morfología es muy cambiante como respuesta a las funciones de fagocitosis. Comúnmente los histiocitos adoptan una forma redondeada u oval con marcadas variaciones en el tamaño. El citoplasma es microvacuolado y puede contener partículas extrañas, pigmento hemático y gotículas de grasa. Con la tinción de Papanicolau se tiñe débilmente de color verde grisáceo. Los núcleos son ovales o arriñonados, excéntricos, con cromatina finamente granular y membrana nuclear fina pero bien definida. En ocasiones pueden presentarse formando células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño.
La presencia de histiocitos y células endometriales en citologías cérvico-vaginales de mujeres postmenopáusicas constituye un marcador de patología endometrial. Sin embargo, la aparición aislada de histiocitos multinucleados en frotis atróficos de la menopausia es relativamente frecuente y no es indicativo de patología endometrial.

1.5. LEUCOCITOS
Los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos se observan comúnmente en los frotis cérvico-vaginales. El número de leucocitos no siempre se correlaciona con inflamación, se considera más un reflejo del ciclo menstrual. Un frotis con alto nivel estrogénico aparece limpio y, tras la ovulación, el frotis suele acompañarse de una variable cantidad de granulocitos.
Linfocitos y células plasmáticas raramente suelen observarse en frotis normales.

2. Diagnóstico hormonal
Con ciertas limitaciones, la citología vaginal establece la situación hormonal y la función ovárica desde la pubertad hasta la menopausia. También puede ser utilizada para estimar la fecha de ovulación, la disfunción ovárica, la función placentaria y la respuesta y seguimiento de un tratamiento hormonal.
La valoración hormonal se basa en las influencias de las hormonas esteroides sobre el epitelio escamoso de la vagina y, por tanto, sobre las células descamadas.
Sobre el epitelio adulto, los estrógenos tienen una acción trófica de crecimiento y maduración, propiciando extendidos citológicos muy ricos en células superficiales picnóticas, con tendencia a la eosinofilia, alcanzando cotas de hasta el 80%. El frotis es limpio, sin leucocitos ni lactobacilos. La progesterona posee una acción más débil sobre la maduración que los estrógenos, manifestándose en el frotis por la descamación de los estratos intermedios, caracterizados por células cianófilas, aumento de glucógeno intracitoplasmático, tendencia al agrupamiento y a las plegaduras citoplasmáticas, junto con la aparición de las denominadas células naviculares, observadas frecuentemente durante el embarazo.
Para el diagnóstico hormonal, la muestra debe obtenerse en el tercio medio de la pared lateral de la vagina, obteniéndose un frotis limpio y representativo. No se considera adecuada la toma procedente del fondo de saco vaginal, generalmente contaminada, lo que dificulta la interpretación citomorfológica. No deben aparecer células glandulares ni de metaplasia que indican que la toma no pertenece a la cara lateral de la vagina. Para una correcta valoración de la citología hormonal es imprescindible una detallada información clínica: edad, día del ciclo menstrual en que se tomó la muestra, duración del ciclo, tipo menstrual, si existe embarazo o menopausia, administración hormonal y tipo de tratamiento.
El método de tinción más adecuado es el de Papanicolaou.
La evaluación citohormonal es una valiosa herramienta para el manejo de pacientes con patología ginecológica de base endocrina. A pesar de sus limitaciones y del exacto conocimiento actual de los valores de las hormonas esteroideas en sangre, la citología sigue siendo una técnica rápida, de bajo coste y relativamente fiable en la valoración hormonal.

2.1. Estructura histológica del epitelio vaginal según la edad
En la mujer sexualmente madura el epitelio está bien desarrollado de manera que es posible diferenciar no solo una capa de células basales y parabasales sino también una capa de células intermedias y superficiales. En cambio, en la infancia, durante la lactancia y después de la menopausia el epitelio se desarrolla solamente hasta la capa de células parabasales porque en estas etapas de la vida está ausente la acción de las hormonas sexuales.

2.2. Estructura del epitelio según las fases del ciclo
Durante el ciclo menstrual normal se produce un desarrollo epitelial cuya altura varía de acuerdo con la situación hormonal. Mientras que al comienzo y al final del ciclo el epitelio llega solo hasta la capa superior de células intermedias, en la mitad del ciclo, por la acción máxima de los estrógenos, el epitelio se desarrolla hasta la capa de células superficiales.
Las fases del ciclo ovárico se reflejan en el frotis y se denominan respectivamente fase folicular, fase luteinizante y fase menstrual.
  • Durante la fase folicular, que dura aproximadamente desde el quinto día hasta el decimoquinto, las células se presentan predominantemente aisladas y extendidas en forma plana. El número de células superficiales con picnosis nuclear alcanza su máximo el día de la ovulación y desaparece la citólisis. En este momento el cuadro celular acompañante es predominantemente limpio y libre de leucocitos. Al mismo tiempo el tapón mucoso cervical se licua y clínicamente se comprueba una elevada filamentosidad o "filancia" del moco cervical; además, en la citología sin tinción y ocasionalmente en preparados teñidos se observa un patrón característico de cristalización denominado "fenómeno del helecho".
  • Durante la fase luteínica (que abarca del decimoquinto al vigésimo octavo día) las células se presentan agrupadas por la influencia de la progesterona y su citoplasma muestra pliegues y enrollamientos. Simultáneamente aumenta el número de células intermedias cianófilas con núcleos vitales vesiculares y de esta manera otra vez la citólisis. Además, en el extendido celular se comprueba la presencia aumentada de leucocitos e histiocitos.
  • Con el comienzo de la fase menstrual (primero al quinto día) aparecen masivamente eritrocitos y células de las glándulas endometriales y de la estroma. Por este motivo el fondo del preparado aparece sucio y con aspecto inflamatorio.

2.3. Índices de valoración hormonal
La manera de evaluar la citología hormonal puede realizarse mediante múltiples índices, sin que ninguno tenga un valor absoluto. Existen al menos dos valores específicos: la presencia de células superficiales como resultado de la acción estrogénica y su ausencia como resultado de la ausencia de estímulo de esta hormona. Los índices de valoración hormonal tienen como función informar descriptivamente del hallazgo citológico hormonal, indicando si la imagen es compatible con la historia clínica y la edad de la mujer. Los índices de valoración hormonal habitualmente utilizados son:

  • Índice cariopicnótico (Ferin)
Porcentaje de células poligonales de núcleo picnótico sin tener en cuenta la coloración del citoplasma. Este índice debe realizarse sobre un mínimo de 300 células. Uno de los mayores problemas en su evaluación es la falta de reproducibilidad total entre distintos observadores, con una discrepancia superior al 10%.

  • Índice de eosinofilia (Lichtwitz)
Porcentaje de células eosinófilas sin tomar en cuenta el aspecto del núcleo. También debe establecerse sobre un mínimo de 300 células. El índice de eosinofilia es el más fácil de evaluar; sin embargo, el índice puede estar artefactado por procesos como la seudoeosinofilia por fijación o tinción inadecuada, influencia vaginal del pH o cambios inflamatorios, por lo que el índice de eosinofilia tiene una especificidad relativamente baja.

  • Índice de plegamiento (Wied)
Relación existente entre las células maduras dobladas y las extendidas sin tener en cuenta la coloración ni el aspecto nuclear. Un alto índice de plegamiento se relaciona con un bajo índice cariopicnótico y viceversa. El contenido de glucógeno citoplasmático incrementa el plegamiento celular.

  • Índice de agrupamiento (Wied)
Relación de grupos de más de cuatro células con respecto a las células aisladas o agrupaciones menores. Este índice es siempre paralelo al de plegamiento e indica estímulo progesterónico

  • Índice de maduración (Frost)
Porcentaje de células profundas (basales y parabasales), intermedias y superficiales. Se expresa en tres cifras consecutivas de izquierda a derecha, representando el porcentaje de células profundas, intermedias y superficiales respectivamente. El índice de maduración de Frost es el de uso más común. Esencialmente, los patrones hormonales de maduración están constituidos sólo por un tipo o dos de células: a) sólo células parabasales, b) células parabasales o intermedias, c) solamente células intermedias, d) células intermedias y superficiales; y, sólo de manera hipotética, e) solamente células superficiales. Las células superficiales siempre están acompañadas por un porcentaje variable de células intermedias.
Ejemplo: I.M. : 0/68/32, quiere decir, profundas (parabasales y basales) 0, intermedias 68 y superficiales 32.

  • Valor de maduración (Meisels)
Se caracteriza por la asignación de un determinado valor numérico a cada tipo de célula (superficial = 1; intermedia = 0,5; parabasal = 0). El porcentaje de cada tipo celular es multiplicado por su correspondiente valor. La suma de todas las cifras expresa el valor de maduración. El valor de maduración fue introducido por Meisels en 1967 y es de interés para el análisis computerizado en citología.

2.4. Patrones hormonales fisiológicos
Como es bien conocido, el epitelio de la vagina experimenta una serie de modificaciones fisiológicas en el transcurso de la vida. Estos cambios están sujetos a la edad y a los distintos estadios por los que pasa la mujer. Así podrá objetivarse rasgos citológicos característicos en la recién nacida, infancia, pubertad, madurez fisiológica en sus distintas fases cíclicas, embarazo, puerperio, lactancia y menopausia.

2.4.1. Citología vaginal de la recién nacida
Como consecuencia del paso de las hormonas esteroides maternas al sistema circulatorio de la recién nacida a través de la placenta, el epitelio vaginal revela una maduración intensa, similar a la fase luteínica de la mujer adulta o gestacional, y el índice de maduración se aproxima a 0/95/5. Este patrón dura de 2 a 4 semanas.

2.4.2. Citología vaginal de la infancia
Este periodo se inicia con la pérdida de la influencia hormonal materna y termina con la pubertad. En las dos primeras semanas de vida extrauterina, los extendidos comienzan a perder su fondo limpio por la presencia de flora vaginal fisiológica y leucocitos y hacia la tercera semana, coincidiendo con la completa deprivación hormonal que heredó de la madre, los extendidos revelan un claro predominio de células parabasales, similar al que se puede observar en la menopausia, pero sin núcleos picnóticos ni fenómenos de cariorrexis y con un índice de maduración en torno a 100/0/0. El epitelio se desarrolla solamente hasta la capa de células parabasales. Cuando se aproxima la pubertad, el índice de maduración se desplaza progresivamente hacia el centro.

2.4.3. Citología vaginal de la pubertad
Con la llegada de la pubertad se produce un aumento de los estrógenos circulantes y aparecen signos de madurez citológica representados por células intermedias y, posteriormente, células superficiales en principio cianófilas y finalmente eosinófilas.

2.4.4. Citología vaginal del ciclo sexual normal
A partir de la instauración de los ciclos ovulatorios o bifásicos, la primera mitad (fase folicular) está regulada por los estrógenos producidos por el folículo ovárico maduro y, durante la segunda mitad (fase luteínica), el folículo convertido en cuerpo lúteo producirá progesterona.
La citología vaginal cíclica normal está representada, por tanto, por células superficiales e intermedias, con porcentajes que oscilan entre el 30 y el 70%. Durante la fase ovulatoria (mitad del ciclo), el índice de maduración se sitúa aproximadamente en 0/30/70 y antes de la menstruación, periodo donde los progestágenos alcanzan sus máximas concentraciones, el índice de maduración se sitúa hacia la zona media (0/70/30). Durante la menstruación descienden rápidamente los estrógenos y la progesterona. Con la nueva maduración folicular los estrógenos vuelven a producir un desplazamiento hacia la derecha del índice de maduración.
De manera resumida, los hallazgos citológicos que caracterizan las diferentes fases de un ciclo normal de 28 días pueden esquematizarse de la siguiente manera:

2.4.4.1. Fase menstrual (día 1 al 6):
Durante los primeros cinco días del ciclo, contados desde el primer día de la menstruación, el frotis es "sucio", conteniendo sangre con restos celulares y células inflamatorias, células de las glándulas endometriales y del estroma. Las células glandulares endometriales se disponen frecuentemente en grupos compactos, con escaso detalle nuclear. Las células estromales aparecen en conglomerados y con aspecto similar a histiocitos pequeños. Las células escamosas inicialmente agrupadas, plegadas y degeneradas, comienzan a partir del 4.°- 5.° día a mostrarse menos agrupadas y con citoplasmas mejor conservados.

2.4.4.2. Fase posmenstrual/folicular (día 6 al 10):
Durante los días 6 al 10 del ciclo menstrual, el frotis contiene predominantemente células escamosas superficiales (basófilas y eosinófilas). Entre los días 6 y 8 hay una desaparición gradual de la sangre y se pueden observar grupos compactos de células endometriales y estromales con gran hipercromatismo nuclear (éxodo).

2.4.4.3. Fase ovulatoria (día 11 al 15):
Los días 11 al 15 comprenden la fase ovulatoria caracterizada por frotis muy limpios, sin leucocitos ni flora bacteriana. Hay un claro predominio de células superficiales con amplios citoplasmas extendidos, acidófilos, con ocasionales gránulos de queratohialina alrededor del núcleo y núcleos picnóticos Las células tienden a disponerse de manera aislada. El número de células superficiales con picnosis alcanza su máximo el día de la ovulación. En ocasiones se pueden observar hematíes (hemorragia microscópica intermenstrual o signo de Hartman) y cuando se acompaña de un discreto dolor abdominal es sugestivo de ovulación. Justo antes o coincidiendo con la ovulación hay abundante moco que cristaliza en forma de helecho y, ocasionalmente, se puede observar pequeñas prominencias en los núcleos desnudos de las células endocervicales.

2.4.4.4. Fase luteínica o secretora (día 16 al 28):
La fase secretora comienza alrededor del día 16 del ciclo. En plena fase lútea predominan claramente las células intermedias de citoplasmas cianófilos, densos y plegados, que tienden a disponerse en conglomerados. No es raro observar ocasionales células naviculares. Cuando los niveles de progesterona empiezan a disminuir como consecuencia de la degeneración del cuerpo lúteo y comienza la aparición de nuevos folículos en desarrollo, se aprecia una ligera acción estrogénica. Por tanto, en esta fase el índice picnótico desciende hasta cifra del 10% aunque, por lo anteriormente expuesto, antes de la menstruación es frecuente observar una pequeña elevación del índice picnótico y eosinofílico.
Al final del ciclo o fase progestacional final, el frotis alberga células inflamatorias, gran cantidad de lactobacilos y citólisis que hacen difícil visualizar con detalle la celularidad.

2.4.5. Citología del embarazo, puerperio y lactancia
Durante el primer trimestre del embarazo, las hormonas provienen inicialmente del cuerpo lúteo y después, a principios del 4.° mes, de la placenta (trofoblasto). La moderada actividad estrogénica mantenida durante el primer trimestre disminuye gradualmente por el efecto de la progesterona producida por la placenta.
Durante el primer trimestre, la imagen citológica del embarazo normal prácticamente no varía de la fase secretora del ciclo menstrual o de la imagen citológica secundaria a la administración de progestágenos exógenos.
En general, el frotis del embarazo se caracteriza por el predominio de células intermedias dispuestas en grupos muy compactos y por una cantidad variable de células naviculares. La presencia de células naviculares no siempre es diagnóstica de embarazo ya que pueden encontrarse en ciclos menstruales normales, frotis intermedios de la menopausia y en situaciones que cursan con disminución de estrógenos o aumento de progesterona. Teniendo en cuenta que las células naviculares e intermedias son ricas en glucógeno, y por tanto predispuestas a ser lisadas por los bacilos de Döderlein, es lógico el alto porcentaje (aproximadamente el 30%) de frotis citolíticos durante la fase de estabilización (segundo y tercer trimestre) del embarazo.
Cualquier cambio en la población celular puede indicar un signo de alarma.
Así, un incremento en más del 10% del índice cariopicnótico o eosinofílico asociado a la desaparición de las células naviculares puede sugerir amenaza de aborto. Sin embargo, en casos de amenaza de aborto o aborto en curso no se han observado cambios específicos en el frotis citológico o se han expresado como extendidos inflamatorios, hemáticos y, eventualmente, con elementos del sincitiotrofoblasto. En cambio, un frotis atrófico durante el embarazo significa una insuficiencia placentaria, provocando una grave repercusión fetal.
Durante el embarazo, las células endocervicales pueden estar aumentadas en número, tamaño y, ocasionalmente, los núcleos pueden ser granulares y prominentes.
Alrededor de 10 días tras el parto, el patrón citológico se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares e histiocitos, seguido por el predominio de células parabasales redondas u ovales. Los citoplasmas de estas células son cianófilos y contienen abundante glucógeno, los bordes citoplasmáticos están engrosados y los núcleos son grandes, de formas variables, en posición excéntrica y menos densos que los de las parabasales normales (células del postparto). Después de la segunda semana, las células postparto adquieren la apariencia de células parabasales normales. Estas células derivan de la capa parabasal del epitelio que se hiperplasia durante el embarazo y se exfolia tras el nacimiento. Aproximadamente un tercio de los casos no muestra estas células y pueden observarse patrones muy distintos incluyendo cambios inflamatorios y reparativos si el cérvix se ha dañado durante el parto.
Durante la lactancia y los meses antes del retorno de la menstruación, el patrón citológico está dominado por las células parabasales. En general, el aspecto cíclico de la citología vaginal se recupera aproximadamente antes del cuarto mes después del parto. Un patrón atrófico pasado este periodo puede ser secundario a alteraciones hormonales del postparto.

2.4.5.1. Otras células del embarazo
  • Células deciduales
En el embarazo las células estromales se modifican por influencia hormonal y llegan atener una estructura similar a un epitelio plano. Entonces se denominan células deciduales. Las células deciduales pueden identificarse en raras ocasiones. Por una parte se asemejan a las células del estroma del endometrio y por otra a un epitelio plano de regeneración. Las células son grandes, mononucleadas, con abundante citoplasma acidófilo o basófilo y núcleo único, vesicular y voluminoso, albergando nucléolos fácilmente reconocibles. Ocasionalmente, el núcleo puede ser hipercromático cuando proceden de células deciduales degeneradas. Este tipo de células pueden disponerse aisladas o en grupos.

  • Células del sinciciotrofoblasto
Las células trofoblásticas de tipo sincitial, son elementos celulares del feto, que muy rara vez pueden visualizarse en el frotis de un embarazo normal, pero pueden aparecer en caso de aborto. Las células son grandes, irregulares, acidófilas o basófilas, multinucleadas, con núcleos densos de textura granular. Células de morfología similar pueden observarse en el coriocarcinoma.

  • Células de Arias-Stella
La reacción de Arias-Stella, caracterizada por exuberantes cambios del epitelio endometrial durante el embarazo o tratamiento contraceptivo hormonal, se ha observado también en el epitelio endocervical. Las células de Arias-Stella son grandes con un único núcleo voluminoso que puede presentar distintas apariencias: vesicular, hipercromático, denso-compacto o con una o varias inclusiones intranucleares.
Estas células expresan rasgos atípicos que pueden ser confundidos con células neoplásicas. Por tanto, el diagnóstico de adenocarcinoma durante el embarazo deberá realizarse con extremada precaución.

2.4.6. Citología de la menopausia
Las imágenes citológicas de la menopausia son muy variables. Esta variabilidad depende principalmente de la cantidad de estrógenos secretados por el ovario y la corteza suprarrenal. El comienzo de la menopausia es gradual y prolongado en el tiempo. La disminución de la actividad estrógenica se relaciona con una disminución de las células superficiales y un predominio de células intermedias.
La depresión moderada de la actividad estrogénica produce el agrupamiento de las células intermedias y parabasales grandes (las más externas). Los citoplasmas frecuentemente contienen glucógeno otorgándole una coloración amarillenta, los núcleos son pálidos y pueden aparentar ser relativamente más grandes.
La ausencia de la actividad estrogénica produce un frotis atrófico. Generalmente, los frotis atróficos presentan un fondo sucio con un claro predominio de células parabasales dispuestas aisladamente o en sábanas de tamaños variables.
En los frotis atróficos las células endocervicales son muy escasas o están ausentes. Cuando aparecen se muestran de menor tamaño, conservando la configuración columnar. El núcleo, aunque de tamaño normal, puede ser hipercromático.
Histiocitos ocasionalmente multinucleados pueden estar presentes en frotis atróficos avanzados sin significado patológico.
En un porcentaje en torno al 9% de mujeres menopáusicas se mantienen moderados niveles de actividad estrogénica y, por tanto, una descamación de células superficiales. El hecho de que la ooforectomía no siempre produzca un patrón atrófico apoya el concepto de que la corteza suprarrenal podría ser la responsable de la actividad estrogénica.
En resumen, la expresión citológica de la menopausia es variable y puede revelar:
• Extendidos con actividad estrogénica.
• Extendidos intermedios.
• Extendidos atróficos
Los extendidos con actividad estrogénica se caracterizan por el predominio de células superficiales e intermedias en proporciones variables. Las células superficiales suelen ser de menor tamaño y expresan menor eosinofilia que los extendidos de la madurez sexual. Sin embargo, ocasionalmente los frotis no se distinguen de los de una mujer en edad fértil. El frotis de tipo estrogénico en la posmenopausia tiene una incidencia que oscila entre el 10 y el 25% de los casos según distintos autores.
Los extendidos intermedios están constituidos predominantemente por células intermedias cianófilas, poligonales o redondeadas, semejantes a las parabasales, con núcleos vesiculares. Los frotis suelen ser limpios aunque en ocasiones los lactobacilos pueden llegar a causar una marcada citólisis. Los extendidos de tipo intermedio en la mujer postmenopáusica oscilan entre un 30 y un 60% de los casos.
Los extendidos atróficos se caracterizan por una significativa disminución de la maduración epitelial y están constituidos por células predominantemente parabasales. Estas células, como se ha descrito anteriormente, tienen una morfología redondeada, con núcleos voluminosos e hipercromáticos, alternando con otras células que exhiben evidentes signos de degeneración nuclear, cariorrexis y picnosis. Las células se disponen aisladamente o en grupos sincitiales. Los frotis atróficos frecuentemente se acompañan de abundantes elementos inflamatorios, restos celulares y, ocasionalmente, de flora microbiana patógena. La frecuencia de frotis atrófico en la población postmenopáusica oscila entre el 25 y el 60%.

2.5. EVALUACIÓN CITOHORMONAL SEGÚN BETHESDA
Desde que en 1988 un grupo de expertos se reuniera en el Instituto Nacional del Cáncer de Bethesda, Maryland, para acordar una nomenclatura válida y reproducible de diagnóstico citológico ginecológico, hasta las últimas reuniones durante las cuales se han perfeccionado los criterios para identificar las lesiones y mejorar la reproductibilidad, la evaluación citohormonal ha seguido manteniendo los criterios iniciales. Así, en la evaluación hormonal, según Bethesda, no se utilizan índices, se señala la posibilidad de emitir un diagnóstico hormonal descriptivo y sólo se indica si hay o no compatibilidad con la edad y los datos clínicos, considerándose únicamente las siguientes alternativas diagnósticas:
a) Patrón hormonal concordante con la edad y la historia de la paciente.
b) Patrón hormonal no concordante con la edad e historia de la paciente (en estos casos se especificará el motivo de discordancia).
c) No valorable:
por inflamación intensa,
por material inadecuado o
por insuficiente historia de la paciente.

3. Citología de los cambios celulares benignos (4,)
En este apartado se describen los hallazgos en el extendido comprendidos en el apartado "negativo para lesión intraepitelial o malignidad" del Sistema Bethesda y que incluye la presencia de microorganismos o cambios celulares no neoplásicos. No es obligatorio el informar la presencia de estos últimos, pero es muy importante el saber identificarlos ya que pueden confundirse con procesos malignos o premalignos.

3.1. Cambios celulares en los procesos inflamatorios
Ante numerosos agentes de diversa índole (microbiológicos, físicos, químicos, etcétera), los epitelios que revisten las zonas más bajas del tracto genital femenino (vulva, vagina y cérvix) reaccionan con procesos inflamatorios que se manifiestan por una serie de cambios y alteraciones morfológicas en los constituyentes celulares de los frotis cervicovaginales. Dichos cambios se resumen en:
  • A nivel de los citoplasmas:
a. Eosinofilia, anfofilia
Observamos diferentes tonalidades de los citoplasmas a causa de la inflamación
b. Citólisis
Frotis inflamatorio con células que presentan fragmentación de su citoplasma.
c. Halos claros perinucleares
La presencia de halos claros perinucleares y eosinofilia citoplasmática son características de los frotis inflamatorios.
d. Vacuolizaciones
e. Migración leucocitaria
En casos de inflamación, los leucocitos pueden ser observados en el interior de los citoplasmas celulares.
  • A nivel de los núcleos:
a. Cariomegalia
Aunque normalmente la relación núcleo/citoplasma está preservada.
b. Cambios en el patrón cromatínico
Frotis inflamatorio donde se observan núcleos hipercromáticos, con tendencia a la picnosis y marginación de la cromatina.
c. Bi o Multinucleación
  • A nivel del contexto general:
a. Infiltrado inflamatorio
b. Material granular de fondo
Debido a la citolisis puede observarse en el fondo de los extendidos la presencia de un material granular junto a células con límites borrosos e infiltrado inflamatorio.
c. Células metaplásicas
Dichas células aparecen con frecuencia en procesos inflamatorios de tipo crónico

3.2. Microorganismos
Tanto el cérvix uterino como la vagina, por sus especiales características de calor y humedad, pueden albergar una gran variedad de microorganismos que abarcan toda la escala microzoológica incluyendo protozoos, hongos, bacterias y virus. La mayoría se comportan como patógenos produciendo inflamación e infección locales, mientras que otros como el lactobacillus (bacilo de Döderlein) se consideran flora habitual normal. La tinción de Papanicolaou, pese a ser un método citológico y no bacteriológico, permite la visualización de un determinado número de estos gérmenes o de las alteraciones celulares producidas por ellos, lo que ha permitido hacer una clasificación morfológica de infecciones cérvico-vaginales de gran utilidad clínica, ya que se calcula en un 15% la tasa global de este tipo de infecciones entre la población ginecológica. En nuestro medio las más frecuentes son las producidas por flora cocobacilar (vaginosis) y flora micótica, seguida en menor proporción de trichomonas y otros gérmenes. En ocasiones, varios de estos microorganismos pueden coincidir ocasionando infecciones mixtas con más de un germen causal. Son frecuentes las asociaciones entre vaginosis cocobacilar, trichomonas y hongos. Existen también factores predisponentes para algunos tipos de infecciones, tales como el embarazo y la diabetes para hongos y la presencia de DIU para Actinomyces. Concretamente, este último germen sólo se encuentra en mujeres portadoras de DIU u otro cuerpo extraño en el tracto genital. Asimismo, es preciso destacar que el diagnóstico de infección cérvico-vaginal reviste una gran importancia ya que algunos de estos casos, si no son tratados, pueden complicarse con procesos inflamatorios ginecológicos severos; tales como endometritis, salpingitis, ooforitis, abscesos tubo-ováricos o sus secuelas (esterilidad).

3.2.1. Bacilos de Döderlein (5, 6)
Los bacilos de Döderlein -nombre del ginecólogo de Leipzig que los describió por primera vez en 1892- consituyen el componente principal de la flora vaginal normal durante el periodo reproductivo y no están incluidos como una categoría específica en la clasificación de Bethesda. Constituyen un grupo heterogéneo de bacilos gram-positivos, la mayoría de los cuales pertenecen a la especie Lactobacillus acidophilus, aunque en algunos casos son de tipo Corynebacterium con morfología difteroide.
El lactobacillus muestra comúnmente una morfología bacilar alargada, como palitos o bastones, aunque pueden observarse formas más cortas o por el contrario muy alargadas (pseudomicelios) por acoplamiento longitudinal de varios de ellos. Se asocian a un pH vaginal ácido, con citólisis de las células intermedias y transformación del glucógeno citoplásmico en ácido láctico. Las células superficiales se muestran, no obstante, resistentes a la acción citolítica bacilar. El predominio de células intermedias (embarazo, segunda mitad del ciclo) pueden favorecer una citólisis exagerada, observándose un extendido de núcleos desnudos, fragmentos citoplásmicos y abundantes bacilos denominado frotis citolítico.

3.2.2. Tricomonas (Trichomonas vaginalis) (7, 8, 9, 10, 11)
En la mayoría de los países industrializados la incidencia de la tricomoniasis vaginal está descendiendo, siendo un hecho también conocido que los agentes espermicidas reducen dicha incidencia. Se asocia con una prevalencia alta de otras enfermedades de transmisión sexual y facilita, asimismo, la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La sensibilidad del método de Papanicolaou para su identificación es del 60-70%. Trichomona vaginalis es un protozoo de 15-30 milimicras y morfología piriforme cuando está bien conservado, aunque una vez fijado adopta una forma redondeada u oval. El citoplasma es cianófilo o grisáceo y puede mostrar un fino granulado eosinófilo. El núcleo es pálido y situado excéntricamente adoptando una forma oval alargada. El flagelo, que le permite una gran movilidad en preparaciones húmedas, rara vez se ve en material fijado. El aspecto general del frotis es sucio, con abundantes polinucleares y constantes alteraciones celulares consistentes en pseudoeosinofilia, halos perinucleares y un aumento moderado del tamaño nuclear. Cuando las alteraciones observadas son más importantes y se sospecha una lesión intraepitelial, es aconsejable pedir una nueva toma citológica tras tratamiento de la infección.
Desde el punto de vista clínico, esta última se pone de manifiesto por intenso prurito, dispareunia (coito difícil o doloroso) y disuria, junto con la presencia de leucorrea espumosa. Las pacientes pueden ser también portadoras asintomáticas con reservorio en vagina y glándulas periuretrales. En el varón, el organismo puede colonizar próstata y vesículas seminales, habiéndose descrito la presencia del mismo en muestras citológicas de orina.
La existencia de trichomonas en los frotis puede sospecharse por la presencia en los mismos de Leptothrix, que son bacilos anaerobios gram negativos que aparecen como formaciones filamentosas, de longitud variable, sin ramificaciones, aislados o en grupos. Hay autores que piensan que no tienen capacidad infectiva.

3.2.3. Organismos micóticos compatibles con Candida (12, 13, 14)
Candida Albicans es el organismo fúngico que más frecuentemente afecta al tracto genital femenino, siendo responsable del 80 al 90% de los episodios de candidiasis vulvovaginal. Recientemente se detecta un incremento en la frecuencia de otras especies de candida, especialmente C. Glabrata. Existen factores predisponentes tales como gestación, diabetes y tratamientos prolongados con antibióticos e inmunosupresores para este tipo de micosis. Las mujeres que utilizan anticonceptivos orales con niveles elevados de estrógenos tienen también una mayor incidencia.
En las extensiones, Candida Albicans aparece en forma de micelios (*) alargados, mostrando segmentaciones en toda su longitud y/o como esporas redondeados rodeados de un halo claro. Algunos de estos micelios se asocian a acúmulos de células escamosas que parecen "insertadas" en ellos. El fondo de la extensión es limpio pero con frecuentes polinucleares cuyos núcleos se encuentran sueltos y fragmentados dando un aspecto característico a la misma ya a pequeño aumento. Las células pueden mostrar un grado moderado de agrandamiento y degeneración nuclear junto con halos perinucleares bien manifiestos que suelen inducir a confusión, en personal no experto, con lesiones intraepiteliales de bajo grado. Candida (Toruplosis) Glabrata puede producir un cuadro inflamatorio de forma similar a C. Albicans, siendo difícil su distinción de ésta conel método de Papanicolaou. No obstante, los esporos de C. Glabrata son de tamaño más pequeño, con tendencia a la agrupación, y no suelen acompañarse de formas miceliares. Esta especie de candida, por ser más resistente a los tratamientos que C. Albicans, puede estar implicada en episodios de candidiasis vuIvo-vaginal recurrente.
Las vaginitis micóticas producen por lo general intenso prurito junto con leucorrea espesa blanquecina cuyo aspecto se ha comparado con el de la leche fermentada.
Desde el punto de vista clínico, se manifiesta por:
  • Flujo blanquecino y grumoso, espeso y de olor agrio
  • Prurito vulvar y vaginal, escozor, disuria y dispareunia.

En las infecciones por hongos, el preparado coloreado suele mostrar:
  • EOSINOFILIA Y HALOS CLAROS
La inflamación causada por los hongos puede provocar eosinofilia y halos claros perinucleares en los citoplasmas de las células escamosas. Son evidentes las típicas estructuras alargadas con ramificaciones y tabicaciones.
  • ESCASO INFILTRADO INFLAMATORIO
Un fondo con escaso infiltrado inflamatorio y fragmentación de los núcleos de los leucocitos, puede ser un dato que nos indique la existencia de organismos micóticos.
  • PRESENCIA DE ESPORAS
La presencia de pequeñas esporas ( estructuras eosinofilicas con o sin gemación) en ausencia de pseudohifas puede sugerirnos la presencia de Torulopsis Glabrata en los extendidos.
  • PRESENCIA DE LACTOBACILOS
Debido a la presencia de un pH ácido, se puede en ocasiones observar la presencia concomitante de lactobacillus y organismos micóticos.

3.2.4. Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces (15, 16, 17, 18, 19, 20)
Los actinomyces, pese a lo que su denominación sugiere, son bacterias gram-positivas y no hongos. Por lo general no forman parte de la flora habitual del tracto genital femenino produciendo, cuando desarrollan su capacidad infectiva, inflamación crónica supurativa en otras localizaciones tales como las áreas buco-facial, pleuro-pulmonar y ceco-abdominal. Así pues, su presencia no habitual en tracto genital femenino es debida a una infección ascendente favorecida por la presencia de un cuerpo extraño. Normalmente el cuerpo extraño es un dispositivo intrauterino (DIU), aunque más rara vez se trata de un tampón olvidado durante un largo periodo de tiempo. Aunque la presencia del organismo representa la mayoría de las veces una simple colonización comensalista, en algunas pacientes son capaces de producir cuadros clínicos severos de inflamación pélvica con invasión tisular.
En las extensiones aparecen en forma de acúmulos enmarañados de organismos filamentosos observables a pequeño aumento ("colonias aracniformes","bolas de algodón"). El centro de los acúmulos es más denso y opaco, observándose mejor la naturaleza filamentosa del organismo en la periferia. En ocasiones, estos acúmulos se asocian a un denso exudado inflamatorio que se dispone en forma de corona alrededor de los mismos ("granos de azufre").

3.2.5. Cambio en la flora vaginal sugestivo de vaginosis bacteriana (21, 22, 23, 24)
Esta denominación sustituye a los términos utilizados con anterioridad de vaginitis no específica, vaginitis por hemophilus o vaginitis por gardnerella, y representa la causa más común de infección vaginal. La vaginosis bacteriana, denominada así porque usualmente no se acompaña de exudado inflamatorio (-itis), representa un cambio complejo en la flora vaginal caracterizado por una reducción en la concentración de lactobacillus y un incremento en la de otros tipos de bacterias anaerobias, estrictas o facultativas. Así pues, tiene una etiología polimicrobiana donde se incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus y bacterias gram-negativas del género prevotella, porphyromonas y bacteroides. La naturaleza transmisible de la vaginosis bacteriana fue demostrada por Gardner y Dukes en 1955.
En la extensión se observa la ausencia de lactobacilos sustituidos por una película uniforme de pequeños cocobacilos dispuesta sobre el fondo. El hallazgo citológico más característico es la presencia de "células guía" (clue cells), que son células escamosas recubiertas o "rebozadas" de dichos cocobacilos. Estas células suelen mostrar emborronamiento de los bordes citoplásmicos y picnosis nuclear.
En aquellos casos en que a la vaginosis bacteriana se asocian otros tipos de gérmenes como trichomonas o cándida, suele aparecer el exudado inflamatorio propio de estas infecciones.
Clínicamente la infección puede pasar desapercibida o producir un cuadro caracterizado por leucorrea de olor fétido característico.

3.2.6. Cambios celulares asociados con virus herpes

3.2.6.1. Asociados con virus del herpes simple (25, 26, 27, 28, 29)
El virus del herpes simple se transmite de forma venérea y afecta a las zonas genital y perianal produciendo lesiones vesiculosas y dolorosas con tendencia a la ulceración del la piel y las mucosas genitales. En esta localización, alrededor del 80% de los casos son producidos por el serotipo 2 (HVS-2), mientras que el serotipo 1 (HVS-1) es el responsable del 20% restante.
Las alteraciones citológicas diagnósticas consisten en cambios nucleares con dos patrones: aspecto gelatinoso o en "cristal esmerilado" con refuerzo de la membrana nuclear por marginación de la cromatina; o inclusiones eosinófilas intranucleares rodeadas de halo claro. Estos cambios nucleares son diagnósticos tanto en células mononucleadas como en las típicas multinucleadas que no siempre se ven. En fase aguda, el exudado inflamatorio de predominio polinuclear es muy intenso. A estas alteraciones celulares descritas pueden asociarse otras de carácter inespecífico, de tipo reparativo, originadas por la regeneración epitelial de la ulceración y que es preciso no confundir con lesiones intraepiteliales.

3.2.6.2. Citomegalovirus (30, 31)
El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN del grupo herpes que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos. La infección del tracto genital femenino suele pasar de forma asintomática.
En las extensiones celulares pueden identificarse las alteraciones citopáticas características preferentemente en la toma de endocérvix ya que son las células glandulares endocervicales las infectadas. El cambio celular diagnóstico consiste en la presencia de una inclusion intranuclear voluminosa, redonda u oval, mucho más grande que la asociada a herpesvirus, rodeada de un fino halo claro.

3.2.7. Procesos infecciosos causados por otros organismos
Una amplia variedad de organismos que no se incluyen dentro de una categoría específica en la clasificación de Bethesda pueden ser también identificados en extensiones cérvico-vaginales, aunque su escasa frecuencia o la poca fiabilidad de su diagnóstico morfológico no han justificado su inclusión. A continuación se comentan los más importantes:

3.2.7.1. Leptotrichia buccalis (32, 33, 34)
Inicialmente denominada leptothrix vaginalis -Patocka y Reymes, 1947-, leptotrichia bucalis es un bacilo anaerobio, gram-negativo, huésped normal de cavidad oral e intestino y sólo ocasionalmente de vagina. Con la tinción de Papanicolaou se observa como estructuras filamentosas largas y finas semejantes a pelos. Cuando son muy abundantes, aparecen agrupadas adoptando el aspecto de "madejas" o "mechones de cabello". L. Buccalis, por sí misma, rara vez produce inflamación, pero suele ser una flora que con cierta frecuencia se asocia a trichomonas u hongos observándose entonces una reacción inflamatoria intensa.

3.2.7.2 Cocos
Varios tipos de cocos gram positivos (estafilococos, estreptococos ... ) pueden producir vaginitis inespecíficas con la tinción de Papanicolaou. Su tipificación exige técnicas más específicas de tinción o cultivos bacteriológicos.
En citología, se observan extensiones inflamatorias de fondo sucio y grisáceo por la presencia de "nubes" de bacterias de pequeño tamaño y morfología redonda u oval. A diferencia de la vaginosis bacteriana, el exudado inflamatorio y las alteraciones celulares asociadas suelen ser intensos.

3.2.7.3. Chlamydia trachomatis (35, 36)
Son microorganismos gram-negativos que, de forma similar a las bacterias, poseen ADN y ARN propios aunque su carencia de sistemas enzimáticos los convierte en parásitos energéticos intracelulares. Los serotipos D, E, F, G, H, I y K están implicados en el gran grupo de infecciones genitourinarias de transmisión sexual que incluyen vulvovaginitis, cervicitis, uretritis y enfermedad inflamatoria pélvica.
Debido a la pobre correlación entre la identificación citológica y su confirmación por otras técnicas diagnósticas, la citología no debe ser considerada un método adecuado ni seguro para la identificación de Chlamydia trachomatis, razón por la cual no está incluida en la clasificación de Bethesda.
Los cambios morfológicos celulares asociados a esta infección se deben a las alteraciones producidas por su ciclo intracelular obligado y suelen agruparse en tres estadíos. En general, las células afectadas son de tipo metaplásico y endocervical. En el estadio I, muestran un aspecto poroso del citoplasma sobre el que se dispone un granulado "cocoide" difuso (cuerpos elementales). En el estadio II, al granulado cocoide se une la presencia de uno o más cuerpos de inclusión citoplásmicos de 1 a 2 milimicras de diámetro que se ubican en región paranuclear dentro de vacuolas fagocíticas (cuerpos reticulados). En el estadio III, o final, se observan cuerpos de inclusión múltiples, cianófilos y bien definidos, rodeados de una vacuola clara que frecuentemente muestra amolda-miento con las vecinas (cuerpos agregados). Es necesario insistir en el hecho de que el valor diagnóstico de estos cambios morfológicos es limitado, confundiéndose las células infectadas por Chlamydia con células de metaplasia inmadura y de reparación, por lo que en la actualidad los métodos de elección para su identificación son el cultivo tisular y las técnicas de inmunotinción y enzimáticas.

3.2.7.4 Oxiuros (Enterobius vermicularis) (37, 38, 39, 40, 41)
El oxiuro (enterobius vermicularis) es un gusano redondo, de talla pequeña, que vive sobre la mucosa del intestino grueso. Este parásito cosmopolita está muy extendido entre la población escolar, donde se dan altas tasas de incidencia, pudiendo afectar también a los adultos con falta de higiene. La hembra grávida alcanza al atardecer la ampolla rectal y, franqueando activamente el esfínter anal, se fija a los pliegues radiales de los márgenes del ano depositando sus huevos y produciendo el típico e intenso prurito vespertino. En ocasiones, esta puesta alcanza también la región vulvar y vaginal produciendo vulvovaginitis edematosas y purulentas.
En el extendido, y sobre un contexto inflamatorio, se identifican los característicos huevos alargados, de 50-60 micras, asimétricos y con el embrión en su interior.

3.3. Cambios celulares no asociados a microorganismos
En adición a la identificación de microorganismos o de las alteraciones celulares específicas causadas por éstos, existen otros cambios, no específicos, asociados a inflamación cérvico-vaginal y que afectan tanto a células escamosas como columnares endocervicales. Estos cambios consisten en agrandamiento nuclear con ligero hipercromatismo, ocasionales bi y multinucleaciones, y alteraciones degenerativas del tipo cariorrexis-cariopicnosis. También se observan alteraciones citoplásmicas, en forma de halos perinucleares, que deben ser distinguidos de las cavidades citoplásmicas de la infección por HPV, así como alteraciones en la cromaticidad con pseudoeosinofilia y policromatofilia. Estos cambios celulares se acompañan, por lo general, de un exudado inflamatorio con predominio polinuclear, aunque un cierto grado de exudado leucocitario fisiológico en el moco cervical es frecuente en la segunda fase del ciclo.
Es preciso indicar también que este tipo de extendido inflamatorio, con las correspondientes alteraciones celulares, puede ser de origen no microbiano en respuesta a agentes etiológicos muy variados, por lo que la presencia de cambios celulares asociados a inflamación no implican necesariamente un origen infeccioso.

3.3.1. Cambios reactivos y reparativos (42, 43)
Este tipo de cambio, característico de las células epiteliales, ocurre como resultado de una lesión del epitelio de revestimiento y la posterior necesidad de su reparación o regeneración, por lo que puede afectar tanto al epitelio escamoso como al glandular. Morfológicamente, comprende cualquiera de los cambios descritos en el apartado de alteraciones celulares asociadas con inflamación.
Se pueden observar las siguientes alteraciones citológicas:
- agrandamiento nuclear (entre 50% y 100% o más del área del núcleo de una célula escamosa intermedia normal); las células endocervicales pueden presentar un agrandamiento nuclear mayor);
- en algunos casos, se pueden hallar células binucleadas o multinucleadas;
- los núcleos pueden tener un aspecto vesicular e hipocromático;
- puede haber hipercromasia leve, pero tanto la estructura como la distribución de la cromatina son finamente granulares y uniformes.
- también puede observarse prominencia de nucléolos, solitarios o múltiples;
- el citoplasma puede presentar policromasia, vacuolización o halos perinucleares;
- se pueden hallar cambios similares en células escamosas metaplásicas.

En el caso de la reparación típica, se pueden hallar cualesquiera de los cambios celulares mencionados; sin embargo, las células están dispuestas en monocapas delgadas de contorno citoplasmático nítido (a diferencia del aspecto sincicial que tienen algunas lesiones de alto grado y algunos carcinomas), con núcleos orientados en la misma dirección o núcleos polarizados y figuras mitóticas típicas. No es frecuente observar células aisladas que presenten cambios nucleares.

3.3.1.1. Vaginitis
Las reacciones inflamatorias que se observan en el extendido pueden ser desencadenadas por infecciones causadas por bacterias, virus, protozoos u hongos así como por alteraciones mecánicas, químicas, térmicas o por radiaciones. Por lo general estas reacciones presentan una evolución temporal que comprende un estadio agudo, un estadio crónico y un estadio regenerativo.

a. Citología de la fase aguda
- Exudado leucocitario
El número de granulocitos no se correlaciona con la severidad de la inflamación porque los leucocitos pueden estar también presentes en procesos no inflamatorios, como por ejemplo la fase de menstruación. La concentración de los leucocitos sobre las células epiteliales se produce por un mecanismo de quimiotaxis (quimiotactismo), y por esa razón se denomina leucotaxis.
- Exfoliación celular
En casos de inflamación leve, particularmente en infecciones micóticas, solo reaccionan las células superficiales e intermedias. Por el contrario, en casos de inflamación severa, a causa de un intenso estímulo proliferativo se produce descamación de células basales y parabasales que generalmente muestran modificaciones reactivas (agrandamiento nuclear, binucleación o multinucleación, etcétera).
- Fondo del preparado sucio
Se observa una cantidad aumentada de moco, detritos, eritrocitos.
- Reacciones inflamatorias en el núcleo celular
Los núcleos del epitelio plano pueden estar activados o degenerados.
-- Activación: hinchazón, hipercromasia, formación de nucléolo.
-- Degeneración: en este caso se produce lisis, rexis o picnosis.
- Reacciones inflamatorias en el citoplasma
El citoplasma reacciona y pude teñirse de forma diferente, simultáneamente de rojo y de azul, lo que se denomina "anfofilia". Con frecuencia se observan seudoeosinofilia, queratinización, halos perinucleares, vacuolización, destrucción citoplasmática en forma de terrón, con las denominadas "células con lunares", y límites celulares confusos (heterólisis).

b. Citología de la fase crónica
- Presencia de histiocitos
Aparacen con citoplasmas espumosos y núcleo excéntrico de forma similar a un riñón o a una alubia.
Los histiocitos pueden formar células gigantes multinucleadas. Además es posible que tengan diferentes tamaños y fagociten otras células, restos celulares o detritos, en cuyo caso se los denomina macrófagos.
- Células plasmáticas
- Linfocitos
- Fibrocitos, fibroblastos y células musculares lisas
Estas se observan raramente y en general aparecen como consecuencia de un traumatismo inflamatorio del estroma conjuntivo o también en el caso de un mioma localizado en la submucosa.

c. Citología de la fase regenerativa
- Hiperplasia de las células basales
Muy frecuentemente o casi siempre aparecen células basales en el extendido citológico durante la fase de curación de una inflamación. Estas células son claramente más pequeñas que las células parabasales y tienen un núcleo celular redondo, vital o degenerado, a menudo hipercromático, con un citoplasma de límites bien definidos y que toma una tinción cianófila oscura.
- Reacción superficial
Cuando en el marco de una maduración excesiva o "acelerada" se produce una cornificación superficial aparecen células paraqueratósicas, hasta se pueden formar perlas córneas.
- Epitelio de regeneración
La reparación rápida del epitelio da lugar a agrupaciones celulares sincitiales.

3.3.1.2. Cervicitis

a. Citología de las fases aguda y crónica
La inflamación lleva a una mayor descamación de las células endocervicales; se observan con mayor frecuencia células aisladas que asociaciones de células.
Puede producirse un considerable aumento de tamaño de los núcleos, con aumento generalmente simultáneo del citoplasma, de manera que se observa un aumento de tamaño nuclear proporcionado. En casos de cervicitis más severas también se observan alteraciones polimórficas de la célula y el núcleo. En estos casos los núcleos son con frecuencia hipercromáticos y muestran una estructura grosera de la cromatina así como nucléolos prominentes. El citoplasma pude presentar alteraciones tintoriales, como anfofilia o seudoeosinofilia, vacuolización o aumento global de tamaño

b. Citología de la fase regenerativa
- Aparición de células de reserva
Forman grupos laxos de células de citoplasma espumoso, límites poco definidos y núcleo excéntrico.
- Células metaplásicas
Estas células constituyen híbridos epiteliales (características de epitelio cilíndrico y de epitelio plano); se descaman en grupos celulares. Debido a su origen endocervical es frecuente hallar células endocervicales normales o inflamatorias en la vecindad de las células metaplásicas.
El color de las células metaplásicas inmaduras es azul oscuro, violeta o verdoso, la forma es redondeada (a veces de forma estrellada, fusiformes o con forma de renacuajo) y siempre de límites bien definidos. Los núcleos presentan variaciones de forma. La descamación de células metaplásicas habitualmente se produce en forma de asociaciones celulares laxas.
Las células metaplásicas medianamente maduras y las maduras son de citoplasma más grandes y conforme maduran toman una tinción más clara. Cuanto más maduras más se asemejan a la células superficiales normales.
- Epitelio de regeneración
La rápida regeneración del epitelio cilíndrico endocervical después de un defecto de superficie se caracteriza por la aparición de grupos celulares laxos con límites celulares poco definidos, citoplasma espumoso, aumento de tamaño de los núcleos y formación de macronucléolos.

3.3.2. Cervicitis crónica folicular (linfocítica) (46, 47)
Las cervicitis de larga evolución pueden acompañarse de un denso infiltrado inflamatorio crónico con formación de centros germinales. Este cuadro histológico, denominado cervicitis crónica folicular o linfocítica, se caracteriza en el extendido celular por la presencia de abundantes linfocitos maduros, células linfoides centrofoliculares (linfoblastos) y macrófagos con partículas fagocitadas. La cervicitis crónica folicular suele observarse en cuellos atróficos y se ha descrito también su asociación a infección por Chlamydia y Citomegalovirus (CMV). Conviene tener en cuenta este cuadro citológico para evitar errores diagnósticos con linfomas o carcinomas indiferenciados.

3.3.3. Cambios atróficos (44, 45)
La falta de acción trófica de las hormonas femeninas sobre el epitelio escamoso, cervical y vaginal, se caracteriza por la aparición de placas de células parabasales y basales de aspecto inmaduro, con aumento generalizado del volumen nuclear, pero sin hipercromatismo evidente. Junto con este hallazgo puede observarse autolisis citoplásmica, con aparición de núcleos desnudos, y presencia de células parabasales orangófilas de origen disqueratótico con núcleos picnóticos. A estos cambios celulares suele asociarse la presencia de un fondo sucio, con material granular basófilo, y la de células inflamatorias incluidos histiocitos mono y multinucleados.

3.3.4. Cambios celulares relacionados con terapia (48, 49)
Los cambios reactivos celulares asociados con radioterapia y agentes quimioterápicos son muy similares, observándose alteraciones tanto citoplásmicas como nucleares. Las primeras consisten en un marcado aumento del tamaño celular sin aumento sustancial de la relación N/C (citomegalia), la presencia de formas anormales monstruosas (células bizarras) y fenómenos de vacuolización y/o policromatofilia citoplásmica. Por su parte, el núcleo muestra aumento de tamaño asociado a cambios degenerativos (palidez o aclaramiento de la cromatina y vacuolización). También puede observarse bi o multinucleación y nucléolos prominentes si coexiste con un proceso reparativo. Estos cambios suelen desaparecer a las pocas semanas de aplicado el tratamiento aunque en algunos casos pueden persistir durante meses. Por su parte, las células tumorales deben desaparecer dentro de las 4-8 semanas después de finalizada la terapia. El hallazgo de células tumorales sin evidencia de efecto de radiación, por encima de este periodo de tiempo, hay que interpretarlo como persistencia neoplásica.
Como se ha comentado, algún grado de agrandamiento nuclear e hipercromatismo, junto con policromatofilia citoplásmica pueden persistir un tiempo prolongado. Estos cambios deben ser distinguidos de recurrencias o aparición de lesiones nuevas. Estas lesiones son idénticas a lesiones intraepiteliales escamosas y por tanto presentan las alteraciones en la cromatina y en la relación núcleo/citoplásmica propias de ellas.
La electroterapia, la crioterapia y la escisión con asa de diatermia producen también cambios reactivos y degenerativos celulares, incluyendo agrandamiento nuclear e hipercromasia, que pueden ser confundidos con lesiones intraepiteliales. Debido a esto, debe recomendarse que no se realicen estudios citológicos dentro de los dos primeros meses después de la aplicación de estas terapias, un tiempo suficiente para que dichos cambios regresen.

3.3.5. Cambios celulares asociados a DIU (50, 51)
Es un hecho conocido que la utilización prolongada de DIU se asocia a menudo con exfoliación de células atípicas. Estas células se observan con cierta frecuencia en las tomas citológicas y pueden causar dificultades considerables a la hora de su interpretación, confundiéndose con células malignas procedentes de neoplasias y de lesiones preneoplásicas. Las alteraciones son producidas por contacto directo de las células con el cuerpo del DIU o el hilo-guía, o por cambios reparativos o regenerativos secundarios a inflamación o infección producidas por la presencia del DIU. Se pueden dividir de forma esquemática en tres grupos.
Pueden presentarse las siguientes alteraciones citológicas:
- las células glandulares pueden estar presentes aisladas o en grupos de 5 a 15 células, en un fondo limpio.
- la cantidad de citoplasma es variable, y es frecuente que voluminosas vacuolas desplacen el núcleo y creen un aspecto de "anillo de sello".
- en algunos casos, pueden hallarse células epiteliales aisladas con núcleo agrandado y alta relación N:c.
- suele ser evidengte la degeneración nuclear.
- los nucléolos pueden ser prominentes.
- pueden hallarse calcificaciones.

3.3.6. Otros cambios celulares benignos

3.3.6.1. Hiperqueratosis y paraqueratosis
Aunque estos términos no se incluyen en la clasificación de Bethesda, su utilización está ampliamente extendida para describir cambios proliferativos epiteliales considerados de naturaleza benigna. Su aparición en la extensión celular significa una hipermaduración de la mucosa cervical ya que ésta, normalmente, no contiene ni capa granulosa ni capa córnea queratinizada. No obstante, en respuesta a factores irritativos crónicos, el proceso madurativo epitelial puede acelerarse y exacerbarse desarrollando estos cambios hipertróficos que en colposcopia se muestran como áreas leucoplásicas.
El diagnóstico citológico de hiperqueratosis se realiza por la identificación de escamas celulares anucleadas, orangófilas por su alto contenido en queratina. Para asegurar el diagnóstico es necesario descartar la contaminación con material vulvar.
La paraqueratosis, que es un proceso similar, puede darse de forma aislada o coincidir con hiperqueratosis, caracterizándose por la presencia de placas laminares de células escamosas queratinizadas de pequeño tamaño y núcleo picnótica. Estas células, agrupadas y sin alteraciones nucleares manifiestas, no deben ser confundidas con las células disqueratósicas de núcleo atípico asociadas a la infección por VPH.

3.3.6.2. Alteraciones celulares en el embarazo
Los cambios celulares que pueden ocurrir asociados a embarazo son, como se ha comentado en el primer capítulo, la transformación decidual de las células estromales y la atipia de Arias-Stella que afecta al epitelio glandular. Tanto uno como otro cambio ocurren fundamentalmente en el endometrio y por lo tanto con pocas probabilidades de que aparezcan en una triple toma, pero pueden también afectar al cérvix siendo más fácil en este caso su presencia en extensiones rutinarias.
Las células deciduales son grandes, poligonales, de abundante citoplasma y núcleo también grande con nucléolo prominente. Suelen descamar en forma de placas compactas. Este tipo de asociación celular, la ausencia de hipercromatismo y la presencia de nucléolos, son suficientes para distinguirlas de las lesiones intraepiteliales. Su distinción con el epitelio reparativo puede ser más difícil pero carece de significación clínica.
La reacción o atipia de Arias-Stella endocervical se caracteriza por la presencia de células columnares atípicas de gran tamaño, con núcleos irregulares, grandes e hipercromáticos, pudiendo confundirse fácilmente con adenocarcino ma. La morfología "en raqueta" de algunas células, el escaso número de éstas y el dato semiológico de embarazo pueden ayudar a su distinción.

(*) los hongos tienen una parte vegetativa (estructura de sostén) o micelio y una porción reproductiva, las esporas; los micelio están compuestos por hifas; las hifas son los filamentos que constituyen el micelio del hongo.